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Salutation: Monsieur Madame Mademoiselle
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Service de livraison des produits: Pharmacie FSK Diadom Lilial Bastide Livramedom Autre prestataire de santé à domicile Autre fournisseur
Quel type de stomie avez-vous ? Colostomie Iléostomie Urostomie Fistule Inconnu
Pendant combien de temps aurez-vous votre stomie ? Temporaire Permanente Inconnu
Quand avez-vous été opéré(e) ?
Quelle est la taille de votre stomie ? (en mm)
Marque utilisée Hollister B.Braun Coloplast Convatec Eakin Welland Autre Inconnue
Référence produit/marque du matériel actuellement utilisé
Quels compléments souhaitez-vous recevoir ? Le spray de retrait AdaptLes renforts périphériques CeraPlusLes anneaux CeraPlus Ring
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