Aufgrund der bereitgestellten Informationen und Präferenzen senden wir Ihnen ein kostenloses Testprodukt zu, das Ihren Bedürfnissen am besten entspricht.
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Geburtsdatum:
Geschlecht: Männlich Weiblich Keine Angabe
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Bundesland: Brandenburg Berlin Baden-Württemberg Bayern Bremen Hessen Hamburg Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Schleswig-Holstein
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Telefon (falls wir Rückfragen zu Ihrer Testproduktbestellung haben)
Wer ist der Hersteller Ihrer derzeitigen Stomaversorgung? Noch keiner (Neueinstellung) Hollister Dansac B.Braun Coloplast ConvaTec Eakin Eurotec ForLife Ein anderer Hersteller
Produktnummer / SKU
Verwenden Sie aktuell NovaLife TRE™ Stomaprodukte? Ja Nein Das weiß ich nicht
Welche Art von Stoma haben Sie? Kolostomie Ileostomie Urostomie Fistel Ich weiß es nicht
Für welchen Zeitraum ist Ihr Stoma angelegt? Temporär (für eine begrenzte Zeit) Permanent (auf unbestimmte Zeit) Ich weiß es nicht
Operationsdatum
Stoma-Größe in mm: (falls unbekannt geben Sie bitte 00 ein)
Wo befindet sich Ihr Stoma? Über dem Hautniveau Auf gleicher Höhe mit der Haut Unterhalb des Hautniveaus Prolaps (Stoma steht mehr als 5 cm hervor) Ich weiß es nicht
Haben Sie eine Hernie? Ja Nein
Welche Art von Verschluss bevorzugen Sie? Entleerbar Geschlossen
Welches Stomazubehör verwenden Sie? Hautschutzringe Hautschutzerweiterungen Pflasterentferner Spray
Zum Zwecke der Bearbeitung, Erfüllung und Kommunikation zu der von mir gestellten Musteranfrage stimme ich sofern zutreffend der Verarbeitung meines Namens, meiner Adresse, meiner Kontaktinformationen, meines Geschlechts, meines Alters/Geburtstags, meiner bevorzugten Kommunikationsmittel, meinen Gesundheitsinformationen, Produktinformationen, Informationen über Dritte (z.B. bevollmächtigte Vertreter), Transaktionsinformationen und der Anfragedetails durch Hollister und seinen weltweit ansässigen Konzerngesellschaften und den mit Hollister verbundenen Dienstleistungsunternehmen (PubliCare GmbH) zu. Ich stimme ferner den folgenden Kontaktmethoden zu, einschließlich Postanschrift, E-Mail, Telefon, SMS und anderen Messaging-Diensten, so von mit bereitgestellt. Ich verstehe, dass Hollister und seine weltweit ansässigen Konzerngesellschaften mit mir zu den genannten Zwecken kommunizieren können, indem sie die von mir angegebenen Kontaktinformationen verwenden.
Zum Zwecke des Erhalts von Informationen über Produkte, Werbeaktionen und andere Direktmarketingkampagnen stimme ich so zutreffend der Verarbeitung meines Namens, meiner Adresse, meiner Kontaktinformationen, meines Geschlechts, meiner bevorzugten Kommunikationsmittel, meiner Gesundheitsinformationen und meiner Anfragedetails durch Hollister und seine weltweit ansässigen Konzerngesellschaften zu. Ich stimme ferner den folgenden Kontaktmethoden zu, einschließlich Postanschrift, E-Mail, Telefon, SMS und anderen Messaging-Diensten, so von mit bereitgestellt. Ich verstehe, dass Hollister und seine weltweit ansässigen Konzerngesellschaften mit mir zu den genannten Zwecken kommunizieren können, indem sie die von mir angegebenen Kontaktinformationen verwenden.
Zum Zwecke der Teilnahme an Hollister Feedback-Programmen, wie z. B. Umfragen, Produkt- oder Dienstleistungsbewertungen und/oder klinischen Studien, stimme ich zu, dass Hollister und seine weltweit ansässigen Konzerngesellschaften meinen Namens, meine Adresse, meine Kontaktinformationen, mein Alter/Geburtstag, mein Geschlecht und meine Gesundheitsdaten (z.B. Mobilität, Art des operativen Eingriffs, Produktnutzung, Gesundheitszustand der Haut, Lebensstil) verarbeitet, soweit diese erforderlich ist, um die Eignung meiner Teilnahme zu gewährleisten. Ich stimme ferner den folgenden Kontaktmethoden zu, einschließlich Postanschrift, E-Mail, Telefon, SMS und anderen Messaging-Diensten, so von mir bereitgestellt.
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