Vul het onderstaande formulier in. Zo kunnen wij uw stoma-kenmerken en voorkeuren gebruiken om u het voor u meest geschikte product toe te sturen.
Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Geslacht: Man Vrouw Zeg ik liever niet
Adres:
Adresgegevens 2e lijn:
Stad:
Postcode:
E-mailadres:
Telefoonnummer:
Type nummer: MobielVaste lijn
Huidige productfabrikant: Nieuwe gebruiker Dansac Andere productfabrikant
Referentienummer product
Gebruikt u momenteel NovaLife TRE™ Stomamateriaal? Ja Nee Ik weet het niet
Welk type stoma heeft u? Colostoma Ileostoma Urostoma Fistel Weet ik niet
Hoe lang zal u de stoma hebben? Tijdelijk Definitief Weet ik niet
Wanneer werd de stoma aangelegd?
Hoe groot is uw stoma? (in mm) Als u het niet weet, geef dan 00 in
Hoe zou u uw stoma beschrijven? Steekt uit/boven huidniveau Op huidniveau Teruggetrokken/onder huidniveau Prolaps Weet ik niet
Heeft u een hernia? Ja Nee
Welk type zakje heeft uw voorkeur? Leegbaar Gesloten
Welke hulpmiddelen gebruikt u? RingenExtra kleefrandRemover
Voor het verwerken, vervullen en communiceren met mij over het staalverzoek dat ik aanvraag, stem ik in met de verwerking van mijn naam, adres, contactgegevens, geslacht, leeftijd/geboortedatum, communicatievoorkeur, gezondheidsinformatie, productinformatie, derdeninformatie (gemachtigde vertegenwoordigers), transactiegegevens en verzoekgegevens, waar van toepassing, door Dansac, waaronder ook haar Groepsbedrijven. Ik stem verder in met de volgende contactmethoden, waaronder postadres, e-mail, telefoon, sms en andere berichtendiensten, zoals aangeboden. Ik begrijp dat Dansac en haar Groepsmaatschappijen met mij kunnen communiceren over mijn bestelling, met behulp van de contactgegevens die ik heb verstrekt.
Voor het ontvangen van informatie over producten, promoties en andere directe marketingcampagnes, stem ik in met de verwerking van mijn naam, adres, contactgegevens, geslacht, communicatievoorkeur, gezondheidsinformatie en verzoek ik om details, waar van toepassing, door Dansac, waaronder haar Groepsbedrijven. Ik stem verder in met de volgende contactmethoden, waaronder postadres, e-mail, telefoon, sms en andere berichtendiensten, zoals verstrekt. Ik begrijp dat Dansac en haar Groepsmaatschappijen met mij over deze onderwerpen kunnen communiceren, via de contactgegevens die ik heb verstrekt.
Voor het doel deel te nemen aan Dansac's feedbackprogramma's, zoals enquêtes, product- of dienstevaluaties en/of klinische proefactiviteiten, stem ik in met het verwerken van mijn naam, adres, contactgegevens, leeftijd/geboortedatum, geslacht en gezondheidsinformatie door Dansac, indien nodig om de geschiktheid van mijn deelname te waarborgen (zoals mobiliteit, type operatie, productgebruik, huidaandoeningen, levensstijl), waar van toepassing, voor dit doel. Ik stem verder in met de volgende contactmethoden, waaronder postadres, e-mail, telefoon, sms en andere berichtendiensten, zoals verstrekt. Zoals hier gebruikt, verwijst "Dansac" naar Dansac en haar Groepsbedrijven.
Comments
De bescherming van uw persoonlijke gegevens is belangrijk voor Dansac, waarvan het Nederlandse kantoor gevestigd is op de Databankweg 28D, 3821 AL Amersfoort. Dansac hanteert een transparante benadering van het gebruik van uw persoonlijke gegevens. Het is aan u om het serviceniveau te kiezen dat u nodig heeft en uw persoonlijke gegevens met ons te delen voor zover dat nodig is.
Uw toestemming is optioneel en u hebt het recht om deze op elk moment in te trekken. Om uw toestemming in te trekken of uw communicatievoorkeuren aan te passen, neemt u contact met ons op via klantenservice@Hollister.com. Zo'n intrekking heeft alleen toekomstig effect (d.w.z. het intrekken van uw toestemming heeft geen invloed op de wettigheid van de gegevensverwerking en openbaarmaking vóór de intrekking).
Voor meer informatie over Dansac en haar Groepsvennootschappen, verwijzen wij naar onze Groepsvennootschappen. Vind meer details over de verwerking van uw persoonsgegevens en uw wettelijke rechten in onze volledige privacyverklaring.