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Salutation: Monsieur Madame Mademoiselle
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Utilisez-vous actuellement des sondes pour sondage intermittent ? Oui Non
Comment récupérez-vous produits? Pharmacie FSK Diadom Lilial Bastide Autre prestataire de santé à domicile Autre fournisseur
Produit/marque actuellement utilisé Nouvel utilisateur Hollister Autre fabricant
Référence produit/marque du matériel actuellement utilisé:
Quelle est la raison de cette demande d'échantillon ? Nouvel utilisateur Soucis avec mon matériel actuel Problème d’approvisionnement Envie de tester une nouveauté Recommandation de mon soignant Conseil de pairs Mon produit n’est plus commercialisé Autre
Cause médicale rendant nécessaire pour vous l'utilisation de sondes ? Hypertrophie bénigne de la prostate Cancer Endométriose Mitrofanoff Sclérose en plaques Spina Bifida Blessure médullaire Autre
Pendant combien de temps utiliserez-vous des sondes ? Plus de 6 mois Moins de 6 mois
Combien de sondes utilisez-vous par jour ?
Quelle est le diamètre de votre sonde (CH) ? 6 8 10 12 14 16 18 Inconnu
De quelle longueur de sondes avez-vous besoin ? 14 cm 17 cm 20 cm 30 cm 40 cm Inconnu
Quel est le type de sondes que vous préférez ? Droite Droite avec poche pré-connectée Compact Compact avec poche pré-connectée
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