Salutation: Monsieur Madame Mademoiselle
Prénom:
Nom:
Date de naissance: XX/XX/XXXX
Adresse:
Adresse 2:
Ville:
Code postal:
Email:
Numéro de téléphone:
S’agit-il d’un téléphone fixe ou mobile ? Téléphone mobileTéléphone fixe
Comment préférez-vous être contacté ? PhoneEmailSMS
Utilisez-vous actuellement des sondes pour sondage intermittent ? Oui Non
Produit/marque actuellement utilisé Hollister Autre fabricant
Référence produit/marque du matériel actuellement utilisé:
Quelle est la raison de cette demande d'échantillon ? Nouvel utilisateur Soucis avec mon matériel actuel Problème d’approvisionnement Envie de tester une nouveauté Recommandation de mon soignant Conseil de pairs Mon produit n’est plus commercialisé Autre
Où recevez-vous vos produits ? Pharmacie FSK Diadom Lilial Bastide Autre prestataire de santé à domicile Autre fournisseur
Cause médicale rendant nécessaire pour vous l'utilisation de sondes ? Hypertrophie bénigne de la prostate Cancer Endométriose Mitrofanoff Sclérose en plaques Spina Bifida Blessure médullaire Autre
Pendant combien de temps utiliserez-vous des sondes ? Plus de 6 mois Moins de 6 mois
Combien de sondes utilisez-vous par jour ?
Quelle est le diamètre de votre sonde (CH) ? 6 8 10 12 14 16 18 Inconnu
De quelle longueur de sondes avez-vous besoin ? 14 cm 17 cm 20 cm 30 cm 40 cm Inconnu
Quel est le type de sondes que vous préférez ? Droite Droite avec poche pré-connectée Compact Compact avec poche pré-connectée
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