Salutation: Monsieur Madame Mademoiselle
Prénom:
Nom:
Date de naissance: XX/XX/XXXX
Adresse:
Adresse 2:
Ville:
Code postal:
Email:
Numéro de téléphone:
S’agit-il d’un téléphone fixe ou mobile ? Téléphone mobileTéléphone fixe
Comment préférez-vous être contacté ?: TéléphoneCourrielSMS
Où recevez-vous vos produits ? Pharmacie FSK Diadom Lilial Bastide Livramedom Autre prestataire de santé à domicile Autre fournisseur
Produit/marque actuellement utilisé: Nouvel utilisateur Hollister Autre fabricant
Référence produit/marque du matériel actuellement utilisé:
Quelle est la raison de cette demande d'échantillon ? Nouvel utilisateur Soucis avec mon matériel actuel Problème d’approvisionnement Envie de tester une nouveauté Recommandation de mon soignant Conseil de pairs Mon produit n’est plus commercialisé Autre
Quel type de stomie avez-vous ? Colostomie Iléostomie Urostomie Fistule Inconnu
Pendant combien de temps aurez-vous votre stomie ? Temporaire Permanente Inconnu
Quand avez-vous été opéré(e) ? XX/XX/XXXX
Quelle est la taille de votre stomie ? (en mm)
Quelle est la forme de votre stomie ? Protubérante Plane Rétractée Prolongée Inconnu
Avez-vous une hernie ? Oui Non
Préfèrez-vous un appareillage en 1 pièce ou 2 pièces? Une pièce Deux pièces
Quel type d'ouverture de support préférez-vous ? A découper Pré-découpée
Quel type de fermeture préférez-vous ? Vidable Fermée
Quels accessoires utilisez-vous ? AnneauxRenforts adhésifsSpray de retrait
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