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Genre* FemmeHommeJe préfère ne pas répondre(Le cathéter a une longueur de 40 cm/16 pouces, principalement utilisé par les utilisateurs de cathéters masculins)

Quelle compagnie manufacture le cathéter que vous utilisez actuellement? BardColoplastCureHollisterLofricAutreJe ne sais pas

Quelle grandeur de cathéter avez-vous besoin?* VaPro Plus Pocket 8 CHVaPro Plus Pocket 10 CHVaPro Plus Pocket 12 CHVaPro Plus Pocket 14 CHVaPro Plus Pocket 16 CHVaPro Pocket 10 CHVaPro Pocket 12 CHVaPro Pocket 14 CHVaPro Pocket 16 CH

Adresse 1*

Ville*

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Address 2

Depuis quand utilisez-vous des cathéters?* 0 à 6 mois7 à 12 mois1 à 2 années2 à 4 annéesPlus de 4 ansJe n'utilise pas de cathéter en ce moment

Quel marque de produit utilisez-vous actuellement? ApogeeSpeediCath CompactSpeediCath Compact PlusMagic3 GoOnliSenseTwistAutreJe ne sais pas

Province* ABBCMBNBNFNTNUNSONPEQCSKYT

Date de naissance* (MM/JJ/AAAA)

Je souhaite rester informé des produits et services Hollister susceptibles de m'intéresser par courriel, courrier postal, téléphone, SMS, etc.; Je consens au traitement de mon nom, de mon adresse, de mes coordonnées (telles que numéro de téléphone et adresse courriel), de mon sexe et de mes informations médicales, qui consistent en des données relatives à ma santé et sont utiles pour identifier mes besoins de marketing (tels que : la mobilité, type de chirurgie, durée d'utilisation du produit, affections cutanées) à cet effet.

Je souhaite recevoir des échantillons et un guide des produits associés;* Je consens au traitement de mon nom, de mon adresse, de mes coordonnées (telles que numéro de téléphone et adresse courriel) et d'informations médicales, qui consistent en des données relatives à ma santé et sont nécessaires pour identifier le produit adéquat (telles que : mobilité, type de chirurgie, durée d'utilisation du produit, affections cutanées) à cet effet.

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